Instrukcja:
1. W przypadku wersji papierowej prosimy czytelnie wypełnić formularz (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Ankieta do pobrania
2. Wybór prosimy zaznaczyć znakiem „x”
3. Formularz można przesłać:
    a. pocztą na adres: Lafrentz Polska Sp. z o.o. ul. Kamiennogórska 22, 60-179 Poznań z dopiskiem „Kowalewo Pomorskie – akcja informacyjna”
    b. mailem na adres: obwodnicakowalewapomorskiego@lafrentz.pl
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu ustosunkowania się do Pana/Pani uwag, jak również w celu archiwizacji. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Przed wypełnieniem formularza opinii prosimy o zapoznanie się z informacjami zawartymi na stronie 2, dotyczącymi ochrony Państwa danych osobowych. UWAGA! Brak potwierdzenia (podpisu) zgody na przetwarzanie danych osobowych w wersji papierowej formularza uniemożliwi wykorzystanie opinii w pracach projektowych. Przesłanie formularza w formie elektronicznej - bez podpisu, stanowi automatyczną zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie określonym na stronie 2.

Klauzula informacyjna o ochronie danych osobowych:
1. Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1), dalej „RODO”, informujemy, że:
2. Administratorem Państwa danych osobowych jest Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, ul. Wronia 53, 00-874 Warszawa, tel. (022) 375 8888, e-mail: kancelaria@gddkia.gov.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby zapewnienia udziału Państwa w konsultacjach społecznych oraz analizy zgłoszonych uwag i wniosków do przedsięwzięcia pn. „Budowa obwodnicy Kowalewa Pomorskiego w ciągu drogi krajowej nr 15”.
4. Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ramach wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym na podstawie ustawy o drogach publicznych (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
5. Administrator przetwarza dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, a w przypadku Państwa udziału w spotkaniach organizowanych w ramach konsultacji społecznych, w tym spotkaniach on-line – również dane osobowe w zakresie wygłaszanych w czasie spotkania poglądów i opinii (nagrywanie dźwięku) oraz Państwa wizerunek (nagrywanie obrazu).
6. Dane przetwarzane będą do końca okresu realizacji inwestycji „Budowa obwodnicy Kowalewa Pomorskiego w ciągu drogi krajowej nr 15”, a następnie przez okres wynikający z przepisów o archiwizacji.
7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak ich niepodanie może uniemożliwić udział w konsultacjach społecznych, w tym uwzględnienie Państwa stanowisk i opinii.
8. Państwa dane osobowe są powierzane lub udostępniane podmiotom świadczącym usługi na rzecz Administratora, w tym w szczególności firmie Lafrentz Polska sp. z o.o. ul. Kamiennogórska 22, 60-179 Poznań, przeprowadzającej w imieniu Administratora konsultacje społeczne oraz podmiotom świadczącym na rzecz Administratora usługi związane z obsługą i rozwojem systemów IT.
9. Przysługują Państwu następujące prawa:
    - prawo dostępu do danych osobowych i ich sprostowania,
    - prawo żądania ograniczenia przetwarzania - jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 18 RODO,
    - prawo żądania usunięcia danych osobowych - jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 17 RODO,
    - prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
    - prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10. Państwa dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych związanych z opracowaniem i realizacją dokumentacji dla zadania „Budowa obwodnicy Kowalewa Pomorskiego w ciągu drogi krajowej nr 15” i jednocześnie oświadczam, że podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą oraz, że zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania moich danych osobowych